-
FICHE D'INSCRIPTION STAGE BMX KAMP -
Remplissez
la fiche ci-dessous, puis
.
Joignez votre chèque d'acompte à
la fiche imprimée et envoyez-les à l'adresse suivante
: JC Tricard - BMX ACTION - 26 impasse de l’éperon 17400 Saint Jean d'Angely. |
| Je
soussigné,
Autorise mon enfant :
|
| Á
participer au stage organisé par BMX ACTION qui aura lieu
à Saint-Jean d'Angély du : |
Pour chacune
des formules un acompte (à l’ordre de BMX ACTION) est
demandée. En cas de désistement moins de 15 jours
avant la date de début de stage, cette somme ne sera pas
remboursée.
Le reste de la somme sera réglée en début de
stage. |
| Je
déclare avoir pris connaissance du document « conditions
de participation au stage BMX KAMP / BMX PERF » et en accepte les conditions. |
...........................................................................
AUTORISATION DE SOINS
Je soussigné(e) ............................................................................................................................................
autorise le responsable du stage "BMX KAMP" organisée la semaine du...................au...............................,
à prendre les dispositions nécessaires en cas d'accident de mon enfant.
J'autorise également le centre hospitalier le plus proche à pratiquer les examens et traitements, y compris les soins chirurgicaux que nécessite l'état de l'enfant :
NOM - PRENOM : ..............................................................................
DATE DE NAISSANCE :..........................................
...............................................................
| DATE ET SIGNATURE(S) DES PARENTS OU DU REPRÉSENTANT
LÉGAL
: |
|