- FICHE D'INSCRIPTION STAGE BMX PERF -

Remplissez la fiche ci-dessous, puis .
Joignez votre chèque d'acompte à la fiche imprimée et envoyez-les à l'adresse suivante : JC Tricard - BMX ACTION - 26 impasse de l’éperon 17400 Saint Jean d'Angely.

Je soussigné,

Nom :  
Prénom :  
Adresse :  
Ville :  
Code postal :  
Téléphone :  
Email :
 

Autorise mon enfant :
Nom :  
Prénom :  
Date de naissance :  
CLUB :  
     
ALLERGIES: oui non si oui, veuillez préciser :
PRISE DE MÉDICAMENTS: oui non si oui, veuillez préciser :
MALADIES PARTICULIERES : oui non si oui, veuillez préciser :

Á participer au stage organisé par BMX ACTION qui aura lieu à Saint-Jean d'Angély du :


Du 13 au 15 FEVRIER 2010



Pension complète 135 € (acompte de 50 € )

Repas du midi seulement 95 € (acompte de 30 € )

Bénéficiera d'un programme d'entraînement individualisé à la suite du stage (50€ par mois)

Pour chacune des formules un acompte (à l’ordre de BMX ACTION) est demandée. En cas de désistement moins de 15 jours avant la date de début de stage, cette somme ne sera pas remboursée.
Le reste de la somme sera réglée en début de stage.
 

Je déclare avoir pris connaissance du document « conditions de participation au stage BMX KAMP / BMX PERF » et en accepte les conditions.

...........................................................................

AUTORISATION DE SOINS

Je soussigné(e) ............................................................................................................................................
autorise le responsable du stage "BMX PERF " organisée la semaine du...................au...............................,
à prendre les dispositions nécessaires en cas d'accident de mon enfant.

J'autorise également le centre hospitalier le plus proche à pratiquer les examens et traitements, y compris les soins chirurgicaux que nécessite l'état de l'enfant :
NOM - PRENOM : ..............................................................................
DATE DE NAISSANCE :..........................................

..............................................................

DATE ET SIGNATURE(S) DES PARENTS OU DU REPRÉSENTANT LÉGAL :